中医妇科（痛经）问诊表（请如实认真填，会影响辩证用药）
性别： 居住城市： 年龄：体重 ： 身高：
月经有无忽来忽断，时疼时止，寒热交作：
来经前疼还是来经后疼：
经量多还是少，有无紫黑块：
经色是红、紫还是黑色：
是小腹还是脐下疼：
有无经前腹疼吐血：
白带有无白、黄、红、青、黑色：
近期有没感冒（感冒不能喝补性中药）：
平时有无怕冷怕热：
手脚有无发热或冰凉：
汗有无异常，白天还是晚上为多：
有没盗汗（晚上睡着时出，醒后不出），骨蒸或潮热：
出汗部位（异常多才填）？：
头身胸腹有没不舒服的地方:
腰腿有没酸,痛，胀 ，坠之类症状 ？：
大便情况，成不成形，有无下痢或水泻，次数：
小便情况， 有无困难不流畅，尿频尿急，尿管灼痛:
五官有无不舒服（如耳鸣，眼睛干涩，流鼻血，出牙血之类等） ：
有无口渴，喜喝冷水还是热水：
有无口干，舌躁，口苦，酸，甜，咸之类：
饮食是否正常，有无胃胀胃疼烧灼感：
有无大量抽烟喝酒：
睡眠情况（有无失眠），有无熬夜习惯：
有无疲倦，困乏，无力，懒言，声微等 ？：
有无烦躁或易怒？：
最近有无劳心，思绪过多：
有无两肋闷胀疼：
性别： 居住城市： 年龄：体重 ： 身高：
月经有无忽来忽断，时疼时止，寒热交作：
来经前疼还是来经后疼：
经量多还是少，有无紫黑块：
经色是红、紫还是黑色：
是小腹还是脐下疼：
有无经前腹疼吐血：
白带有无白、黄、红、青、黑色：
近期有没感冒（感冒不能喝补性中药）：
平时有无怕冷怕热：
手脚有无发热或冰凉：
汗有无异常，白天还是晚上为多：
有没盗汗（晚上睡着时出，醒后不出），骨蒸或潮热：
出汗部位（异常多才填）？：
头身胸腹有没不舒服的地方:
腰腿有没酸,痛，胀 ，坠之类症状 ？：
大便情况，成不成形，有无下痢或水泻，次数：
小便情况， 有无困难不流畅，尿频尿急，尿管灼痛:
五官有无不舒服（如耳鸣，眼睛干涩，流鼻血，出牙血之类等） ：
有无口渴，喜喝冷水还是热水：
有无口干，舌躁，口苦，酸，甜，咸之类：
饮食是否正常，有无胃胀胃疼烧灼感：
有无大量抽烟喝酒：
睡眠情况（有无失眠），有无熬夜习惯：
有无疲倦，困乏，无力，懒言，声微等 ？：
有无烦躁或易怒？：
最近有无劳心，思绪过多：
有无两肋闷胀疼：
这几个月 还出现了病理性疼痛。以前都是原发性疼痛。越治病越多。真是无解了。
