中医问诊单
1、请详细填写下列条目
性别 :女
年龄 :22
职业 : 学生
婚否 : 否
身高 :170CM
体重 : 55kg
肤色 :白
体形 : 梨形身材
现居住地:西安
目前有无不良嗜好: 第一次发病是喝酒引起,后来再没喝过
现在主要症状: 主观感觉心脏跳动很弱但偏快,特别怕冷,家里25度穿很厚但脚底下感觉像踩在冰块上一样。肠胃胀气很严重,必须得吃西药。一停了就胀气胸闷气短。心脏感觉不舒服,就是心率偏快但脉很弱,但心电图是正常的,第一次发病也做过各种检查,看过中医大夫,说我气血虚心脏供血不好脾胃不好,吃了两次药效果不明显。
简要医史:三个月前心脏不舒服,突发心动过速。身体虚弱。但检查都正常
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
大便:有时候成型有时候不成型,每天一到两次 ,有泡沫
小便:(多,少,畅,不畅,颜色,): 有时候尿频,颜色早上起来偏黄,其余正常
面色:(红,黄,白,黑,青):白,偏黄
面部皮肤性质:(油性,中性,干性)中性
面部:(有无雀斑,黄褐斑?多?少?具体分布在何处?无)无
口:(苦,干,酸,咸,无味,目前无症状): 口干
胸:(满,闷,胀,痛,无症状):胸闷气短
腹:(肿,胀,痛,满,无症状): 胀
心:(烦,悸,慌,痛,胆小): 烦
胃:(胀,痛,满,酸,凉,热,无症状):胃胀胃酸交替出现,打嗝嗳气严重
头:(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状): 嗡嗡嗡响,有时候晕有时候麻木
腰:(酸,重,痛,凉,热,胀,左,右,中间,无症状):无症状
腿:(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,软,左,右,内,外,无症状): 凉,有时候感觉到肌肉跳
局部病变:(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此,包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):无
目前寒热情况:(畏寒,畏热,热多寒少,寒多热少,寒热往来交替,无症状) :严重怕冷,脚底下寒气严重。
总体精神状态:(很好,一般,不好,四肢无力,精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充):不好
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮:(多,平时不爱喝水,喜凉,喜热,):正常,夏天喝凉的很多,最近几个月吃饭温热,入口的都是热的
食:(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡): 以前暴饮暴食或者节食,现在正常饮食
口味:(酸,甜,苦,辣,咸,淡):以前喜欢辣,现在口味清淡
食欲:(好,一般,差): 一般
睡眠:(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒): 多梦,入睡困难
女性:无
月经(周期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块): 有血块,周期六天左右,偏粘稠
经期表现:(很痛,不痛,隐痛,正常):以前很疼,现在轻微疼痛,几乎不痛
白带:(有,无,多,少,白,黄,腥,臭) 备注:黄,少
最好在填写问诊单的同时,一并上传您早晨的空腹舌片和下午的空腹舌片各一张,这对处方的有效率会有很大的提高。

