中医问诊单
1、请详细填写下列条目
性别 ：
年龄 ：
职业 ：
婚否 ：
身高 ：
体重 ：
肤色 ：
体形 ：
现居住地：
目前有无不良嗜好（抽烟,喝酒，手淫）：
现在主要症状（最需要解决什么问题，此处要重点填写，详细描述）：
简要医史：曾经得过何种疾病？如何治愈？最近一月吃过中药处方的具体内容？最近半月吃过何种西药？
2、请选择下列身体部位所具症状——
（说明：请选择括号内您所具有的症状，然后删除掉没有选择的内容，不再保留括号，以方便大家浏览，例如：小便：多，畅）
大便：（便秘：几日一次？溏泻：一日几次？大便能否成型？干湿不定）：
小便：（多，少，畅，不畅，颜色，）：
面色：（红，黄，白，黑，青）：
面部皮肤性质：（油性，中性，干性）
面部：（有无雀斑，黄褐斑？多？少？具体分布在何处？无）
口：（苦，干，酸，咸，无味，目前无症状）：
胸：（满，闷，胀，痛，无症状）：
腹：（肿，胀，痛，满，无症状）：
心：（烦，悸，慌，痛，胆小）：
胃：（胀，痛，满，酸，凉，热，无症状）：
头：（痛，晕，麻，木，昏，沉重，无症状）：
腰：（酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间，无症状）：
腿：（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，软，左，右，内，外，无症状）：
局部病变：（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此，包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等）：
目前寒热情况：（畏寒，畏热，热多寒少，寒多热少，寒热往来交替，无症状）
总体精神状态：（很好，一般，不好，四肢无力，精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充）
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮：（多，平时不爱喝水，喜凉，喜热，）：
食：（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡）：
口味：（酸,甜,苦,辣，咸,淡）：
食欲：（好，一般，差）：
睡眠：（多，少，失眠，多睡，多梦，易醒）：
女性：
生育否，几胎？有人流史否？有几次？具体时间？是否带避孕环？
月经（周期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块）：
经期表现：（很痛，不痛，隐痛，正常）：
白带：（有，无，多，少，白，黄，腥，臭） 备注：
最好在填写问诊单的同时，一并上传您早晨的空腹舌片和下午的空腹舌片各一张，这对处方的有效率会有很大的提高。

1：煎药方法：
先反复核定所开处方（处方当中所标注的剂量全部是以克为单位），当确定所抄处方明确无误之后，即可去药店拣药。 处方中药物剂量，抓药时，请务必准确！尤其象1.5克这样的剂量，要求一称一等，比如：柴胡3克，三剂，一共9克，应该抓3克，称一下，然后再秤.....笼统的分，那样剂量不准确，对疗效有一定的影响。
所拣中药选配地道，凉水浸泡2小时，武火煎开，文火30分钟即可。第二遍武火煎开后文火20分钟即可。
两遍药液混合在一起即可。
2：服药方法：
服药的时间最好选择在两餐之间两次，（早晨可以选择在9点～10点，下午可以选择在3点～4点）晚间睡觉前一次，以利于药物的吸收，一日温服3次（患者由于上班时间服用不便，可以用矿泉水瓶装好药，带到班上，然后用开水温热药液也可）每次服用约200～250毫升。
3：禁忌症：
治疗期间绝对忌口，任何辛辣油腻油炸零食硬食品一概不得入口，各种肉类当少食或不食，服药期间的饮食当以清淡为主，可选用各类蔬菜，豆制品，服药期间忌房事。
4：个别药物煎法说明：
处方中注明先煎及后下的煎法：
先煎：所煎之药大多为矿石类药品，凡需要先煎者，取药直接加凉水武火煎开，后文火煎20~30分钟，再下其他药物。
后下：后下之品多为芳化类药物，应该在首煎文火之后25分钟左右放入，所煎时间大约3～5分钟即可。
凡方中注明先煎后下者，在药店拣药时，都要单包。
烊化：烊化就是把阿胶放到碗里，加上少许凉水，上锅蒸化，然后和汤药兑付，正品东阿阿胶一般开锅，十分钟左右即化 ，假品是久蒸不化的。

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黄连6g 姜半夏10g 陈皮10g 竹茹10g 枳实6g 生白术12g 炒苍术10g 生姜3片 炙甘草10g 大枣5枚（掰开）茯苓12g 5剂 服完反馈给我